другой стороны, как неправильные решения возникающих проблем). Стратегии решения проблем при работе с пограничными индивидами рассчитаны на стимуляцию активного подхода для противостояния пассивным реакциям и беспомощности, характерным для данной категории пациентов.

Уровни решения проблем

Первый уровень

На первом уровне вся программа ДПТ может рассматриваться как метод решения проблем. Проблема, которую нужно решить, — жизнь пациента в целом; способ разрешения — использование ДПТ. Эффективность решения проблем в данном случае зависит от того, насколько ДПТ подходит для работы с данным индивидом. Эмпирические данные показывают, что ДПТ лучше всего подходит для лечения пациентов с ПРЛ, находящихся в тяжёлом состоянии. ДПТ может подходить или не подходить для работы с другими категориями пациентов.

Второй уровень

ДПТ — чрезвычайно гибкий терапевтический метод, который включает многие стратегии и процедуры. Второй уровень решения проблем — выяснение того, какие именно стратегии и процедуры следует применять для решения определённой проблемы конкретного пациента в данный момент. Самое главное, терапевт должен выяснить, какие именно стратегии изменения могут стать наиболее действенными. Эффективность решения проблем в этом случае зависит от того, насколько верно терапевт сумеет установить причины возникновения и сохранения проблемного поведения, которое подлежит изменению. На этом уровне решение проблем подразумевает применение определённых процедур изменения. Четыре основные процедуры изменения, применяемые в ДПТ (причинно–следственное управление, тренинг поведенческих навыков, когнитивная модификация и терапевтическая экспозиция), описаны в следующих двух главах.

Третий уровень

На третьем уровне наступает черёд конкретных проблем, возникающих в ежедневной жизни пациента. Психотерапевтический сеанс ДПТ часто начинается с описания пациентом событий, произошедших за последнюю неделю. Поводом к описанию может быть обсуждение дневниковых карточек или вопросы терапевта относительно суицидальных мыслей либо парасуицидального поведения в течение нескольких последних дней. На первых стадиях обсуждения пациент может описывать ситуации, включающие эмоции, мысли или действия, которые он не мог контролировать. Или же пациент может рассказать о проблемах, на которые он отреагировал суицидальным или иным дисфункциональным поведением. Если проблема остаётся актуальной, пациент может представить план действий (суицидальных либо несуицидальных), которому он намерен следовать, но который, по мнению терапевта, может быть импульсивным или дисфункциональным.

Обычно проблема пациента не столь чётко сформулирована, как может показаться из сказанного выше. Иногда информацию приходится, образно говоря, «вытягивать клещами» — особенно в том случае, когда пациент полагает, что проблема уже разрешена, и хочет перейти к следующей проблеме. (Например, пациент уже «решил» свою проблему с помощью парасуицидального поведения.) В других случаях проблемы пациента могут быть представлены на фоне выплеснутых наружу эмоций — гнева, отчаяния, тревоги или уныния. В такой ситуации задача терапевта — добиться от пациента усилия к сотрудничеству для разработки и применения новых, более действенных способов решения его проблем. Эффективность решения в этом случае зависит от способности терапевта и пациента выработать решение конкретной проблемы, а также реализовать это решение на практике.

Настроение и решение проблем

При работе с пограничными пациентами очень важно понимать закономерности влияния настроения на решение проблем. Как я уже неоднократно упоминала, для пациентов с ПРЛ характерны непредсказуемые и частые перемены настроения. Плохое настроение — основная эмоциональная тональность хронически суицидальных пациентов с ПРЛ, однако все пограничные пациенты восприимчивы к любым эмоционально–значимым видам терапевтического поведения. Таким образом, плохое настроение пациента часто может повышаться, а хорошее — портиться под влиянием неумышленных или случайных действий и слов терапевта.

Решение проблем, когнитивная гибкость и настроение неразрывно связаны. Когнитивная гибкость соотносится со способностью активно выбирать когнитивные стратегии, которые соответствуют определённым задачам на определённом этапе, адаптироваться к окружению, а также находить творческие, но адекватные решения проблем (Berg & Sternberg, 1985; Showers & Cantor, 1985; Simon, 1990). Таким образом, способность анализировать проблемы (особенно те аспекты собственного поведения и окружения, которые имеют отношение к данной проблеме) и вырабатывать эффективные решения требует определённого уровня когнитивной гибкости. Некоторые исследования убедительно показывают, что положительное настроение способствует когнитивной гибкости и, соответственно, решению проблем в целом.

Хорошее настроение повышает способность индивида разрабатывать множественные, альтернативные истолкования определённой ситуации и находить взаимосвязи и сходство между ними или различия в зависимости от ситуации (Murray, Sujan, Hirt, & Sujan, 1990; Showers & Cantor, 1985). Эти способности в свою очередь выступают необходимым условием для сотрудничества с терапевтом при анализе и интерпретации поведенческих паттернов. Хорошее настроение также повышает креативность, в том числе генерирование решений проблем (Isen, Daubman, & Nowicki, 1987; Isen, Johnson, Mertz, & Robins, 1985). Индивиды в хорошем настроении, когда их просят придумать решения определённых проблем, организуют информацию не так, как другие, обнаруживают такие связи и отношения, которые не видят в другом эмоциональном состоянии, а также используют более творческие и интуитивные когнитивные стратегии (Fiedler, 1988). Оценка результатов, связанных с определёнными моделями решения проблем, также зависит от настроения. Например, субъективная оценка риска и вероятности положительного или отрицательного исхода связана с соответствующим настроением индивида в момент оценки (обзор литературы по данному вопросу можно найти в: Williams, 1993).

Все эти моменты очень важно помнить при использовании стратегий решения проблем в работе с пограничными пациентами. В частности, терапевту нужно быть готовым к тому, что решение проблем зачастую будет проходить медленнее и окажется более трудным, чем при работе со многими другими категориями пациентов. Особенно важной может быть потребность в сочувствующем понимании и терапевтических вмешательствах, направленных на повышение настроения во время решения проблем. Эффективность стратегий валидации отчасти зависит от их способности повышать настроение. Понимание этой закономерности терапевтом и мысленное напоминание об этом себе при работе с пациентом может предупредить неадекватные интерпретации пассивности пациента в решении проблем или отрицательного отношения к предлагаемым решениям как нежелания изменяться или недостаточного старания.

Первоочерёдная задача терапевта — сориентировать пациента на осмысление неадаптивного поведения как фактического результата неадекватных попыток разрешения проблем. С помощью терапевта эти проблемы можно разрешить более функциональным и адаптивным способом. Шесть групп проблемно–ориентированных стратегий, которые обсуждаются в настоящей главе (поведенческий анализ, стратегии инсайта, дидактические стратегии, анализ решений, ориентирующие стратегии и стратегии обязательств), могут применяться повторно по мере возникновения или представления новых проблем. В некоторых случаях при работе над одной и той же проблемой варьируется набор стратегий и/или происходит повторение некоторых элементов (иногда многократно). Применение стратегий решения проблем в более широкой ситуации выбора ДПТ как терапевтического метода для определённого индивида подробнее обсуждается в главе 14.

Обзор стратегий решения проблем

Процесс решения проблем включает две стадии: 1) понимание и