Шрифт:
Закладка:
Лечение: Несмотря на то, что Джарретт не смог принять пять прописанных ему лекарств, другие врачи продолжали методом проб и ошибок пытаться взять его симптомы под контроль.
DSM: БОЛЕЕ НАУЧНЫЙ ПОДХОД?
Стремясь применить более объективный и научный подход и повысить уровень стандартизации в области, которая испытывала трудности с достоверностью, в 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (АПА) выпустила первую версию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-I), в котором были классифицированы все психические расстройства. Изначально созданный по образцу диагностических инструментов, используемых военными и администрацией по делам ветеранов, DSM впоследствии подвергся пересмотру, что привело к появлению пяти последующих изданий (DSM-II 1968, DSM-III 1980, DSM-IIIR 1987, DSM-IV 1994 и DSM-V 2013). DSM пользуется большим успехом, и почти все специалисты в области психического здоровья в Соединенных Штатах и во многих странах мира используют ее. Тем не менее, она не лишена противоречий.
В 2005 году, выступая с лекцией на ежегодном собрании АПА, Томас Инсел, один из самых влиятельных психиатров в мире на тот момент, директор Национального института психического здоровья, вызвал бурную реакцию, когда заявил, что DSM на 100 процентов надежен... но на ноль процентов валиден, то есть если вы сегодня поставите диагноз по критериям определенного расстройства, например депрессии, , то завтра поставите его снова, но на ноль процентов, потому что он не основан ни на каких базовых нейробиологических данных.
После выхода DSM-V в 2013 году Инсел написал в своем блоге:
Цель нового руководства, как и всех предыдущих изданий, - предоставить общий язык для описания психопатологии. Хотя DSM называют "Библией" для этой области, в лучшем случае это словарь, создающий набор ярлыков и дающий определение каждому из них. Сильной стороной каждого из изданий DSM была "надежность" - каждое издание гарантировало, что клиницисты используют одни и те же термины одинаковым образом. Слабой стороной является недостаточная валидность. В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM [не] основаны на... каких-либо объективных лабораторных показателях. . . . Пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего. [47]
После использования нескольких версий DSM на тысячах пациентов в течение последних 40 лет мне стало ясно, что они могут помочь нам классифицировать такие заболевания, как депрессия, биполярное расстройство, шизофрения, паническое расстройство или пограничное расстройство личности, но они ничего не говорят нам о том, что их вызывает, или как предсказать, какие методы лечения будут эффективными, потому что, как предположил Инсел, они не основаны на какой-либо базовой нейронауке.
Более того, каждая новая версия DSM добавляет дополнительные психические расстройства, что приводит к росту числа людей, у которых диагностируются проблемы, - это понятие называется медикализацией, когда в определенный год примерно каждый пятый американец страдает хотя бы от одного расстройства по DSM. [48] Сравните это с показателями 1950-х годов, когда каждый год диагностировалось гораздо меньше людей. Чем больше расстройств включено в DSM и чем мягче их определения, тем легче диагностировать проблемы у здоровых людей. Предсказуемо, что увеличение числа "больных" людей коррелирует с увеличением объемов лечения, особенно медикаментозного.
Лечение: С трех лет Джаррету был поставлен диагноз СДВГ по DSM-IV, но ни одно из рекомендованных стандартных лекарств не помогало. Более того, все они ухудшали его состояние.
15-МИНУТНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
Когда я проходил обучение в конце 1970-х - середине 1980-х годов, у психиатров была возможность проводить время с пациентами. Если пациентов нужно было госпитализировать, психиатры могли лечить и стабилизировать их состояние в течение нескольких недель или месяцев. В амбулаторных условиях психиатры проводили как психотерапию, так и медикаментозное лечение, часто встречаясь с пациентами один-два раза в неделю. В начале 1990-х годов, когда все большую популярность приобрела система, страховые компании стали диктовать, как долго пациенты могут оставаться в больнице и сколько сеансов они могут проводить с психотерапевтами. В то время мне казалось, что многие их решения основываются не на потребностях пациентов, а на стремлении оптимизировать прибыль компании.
На протяжении многих лет специалисты были вынуждены принимать больше пациентов за меньшее время, чтобы заработать достаточно денег для погашения студенческих кредитов и содержания своих семей. Менее подготовленные и менее дорогие специалисты проводили больше терапии, а психиатры были низведены до 15-минутных ежемесячных медосмотров. По мере того как увеличивалось количество проверок, росло и использование психиатрических препаратов, отчасти потому, что это был единственный инструмент в арсенале психиатров. Побочным эффектом 15-минутных медосмотров стало то, что психиатры стали более отстраненными от интимных деталей жизни пациентов.
Лечение: Джарретт и его родители обращались к 5 разным врачам, и все они практиковали 15-минутную модель проверки состояния здоровья. Это не помогло.
XXI век
НЕПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ВРАЧИ, ПРАКТИКУЮЩИЕ МЕДСЕСТРЫ И АССИСТЕНТЫ ВРАЧЕЙ ТЕПЕРЬ ВЫПИСЫВАЮТ БОЛЬШИНСТВО РЕЦЕПТОВ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ВАШИМ СОЗНАНИЕМ
Одна из самых тревожных тенденций заключается в том, что почти 85 % психиатрических препаратов выписываются врачами первичного звена, практикующими медсестрами и помощниками врачей во время коротких визитов в офис, и 72 % этих рецептов не сопровождаются диагнозом в карте. [49] У этих медицинских работников часто нет времени или специальной подготовки для разработки комплексных планов лечения или для того, чтобы рассказать вам о более безопасных и естественных решениях. Некоторые врачи первичного звена прекрасно справляются с проблемами психического здоровья, в то время как другие приносят больше вреда, чем пользы.
Лечение: Многие пациенты, как Джарретт, начинают с того, что получают рецепты от своих семейных врачей или педиатров. Иногда это помогает, иногда нет.
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ (ТМС)
ТМС - это новейший метод лечения, позволяющий изменить работу мозга к лучшему. Она использует короткие магнитные импульсы для стимуляции активности в тех областях мозга, которые, как известно, влияют на настроение, тревогу и боль. Это не то же самое, что ЭСТ 1930-х годов. ТМС не требует анестезии, к тому же она менее дорогостоящая и имеет меньше побочных эффектов, чем ЭСТ. Израильское исследование показало, что ТМС и ЭСТ имеют схожую эффективность.[50] FDA одобрило ТМС для лечения устойчивой депрессии, но новые данные показывают,
